I - Epidémiologie et physiopathologie
1. Prévalence et épidémiologie
→ La définition de la Dysfonction Sexuelle Féminine (DSF) est délicate et implique des aspects biologiques, psychologiques et relationnels.
→ La prévalence est difficile à estimer (peu d’études effectuées dans la population générale) :
• elle est estimée entre 20-50%,
• la fréquence hebdomadaire des rapports sexuels est de 50%,
• l’absence de relation sexuelle est proche de 30%.
→ Les troubles sexuels les plus fréquents sont :
• difficulté à atteindre l’orgasme (15%),
• lubrification insuffisante (14%),
• dyspareunie (11%).
→ La DSF est corrélée avec l’âge et le niveau d’éducation. Elle atteint un pic dans les années qui suivent la ménopause.
La DSF a été classée en quatre catégories :
• troubles du désir sexuel (diminution, aversion),
• troubles de l’excitation sexuelle (absence d’excitation, absence de lubrification, absence d’engorgement vaginal ou clitoridien),
• troubles de l’orgasme (incapacité permanente ou récurrente d’atteindre un orgasme),
• troubles douloureux sexuels (dyspareunies superficielles et/ou profondes, vaginisme).
2. Physiopathologie
Il existe plusieurs facteurs dans la physiopathologie de la DSF :
Facteurs hormonaux
• dysfonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophysaire, ovariectomie, ménopause, chimiothérapie.
• effet de la carence oestrogénique avec diminution du flux sanguin vaginal.
• diminution des androgènes qui retentit sur les troubles du désir et de l’excitabilité.
Facteurs psychologiques et relationnels
• chez les femmes, ils affectent la fonction sexuelle dans toutes les classes d’âge.
• on retrouve principalement : antécédents d’abus sexuel, dépression, anxiété, inhibitions religieuses, mauvaise image de soi, peur de la douleur, relation et/ou communication avec le partenaire.…
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Médicaments
• l’interférence des antidépresseurs hétérocycliques, des inhibiteurs de la monoamine oxydase, des benzodiazépines et des neuroleptiques avec les voies cholinergiques et sérotoniergiques induisent une DSF.
• certains agents psychotropes, l’association perphénazine-amitriptyline, les antidépresseurs et les anxiolytiques inhibent l’orgasme féminin.
Facteurs obstétricaux
• la qualité de l’orgasme est affectée chez 18-25% des accouchées par voie basse avec forceps, du fait d’une altération des nerfs pudendaux et des récepteurs mécaniques intravaginaux.
Facteurs neurologiques
• les maladies du système nerveux central et périphérique peuvent entraîner une DSF.
• les lésions médullaires peuvent être associées à une défaillance orgasmique ou à un trouble de l’excitation (lésion au dessus de T6).
• la neuropathie diabétique peut altérer la fonction orgasmique ou des troubles de la lubrification vaginale.
Facteurs vasculaires
• les phénomènes de lubrification vaginale, engorgement vaginal ou clitoridien peuvent être altérés par des facteurs de risque cardiovasculaire tels qu’une angiopathie arthéroscléreuse ou secondaire à un traumatisme pelvien ou périnéal.
Facteurs musculaires
Les anomalies anatomiques ou physiologiques des muscles du plancher pelvien peuvent entraîner soit :
• un syndrome de relâchement périnéal caractérisé par une béance vulvaire et l’absence de sensations vaginales et/ou des bruits d’air vaginaux,
• un vaginisme correspondant à une hypertonie involontaire et instantanée des muscles périnéaux (appréhension, stress) et qui rend toute pénétration douloureuse voire impossible.
II - Bilan et explorations fonctionnelles
Anamnèse
Un interrogatoire complet, ordonné porte sur :
• la nature du problème sexuel, le mode de vie, l’hygiène, la nutrition, les troubles du bas appareil urinaire, la symptomatologie ano-rectale associée.
• la qualité des rapports sexuels : fréquence, sensations vaginales, orgasme, bruits d’air vaginaux, irritation, brûlure, sécheresse vaginale, dyspareunies, incontinence coïtale.
• la recherche de certaines classes de médicaments avec effet secondaire sur la fonction
sexuelle) : antihypertenseurs, agents chimiothérapiques, agents du système nerveux central et agents agissant sur les hormones.
Examen clinique
• caractères sexuels secondaires tels que : acné, hirsutisme, calvitie de type masculin, hypertrophie clitoridienne qui traduisent une virilisation en rapport avec un excès d’androgènes.
• recherche du diamètre antéro-postérieur vaginal, d’une béance vulvaire, de séquelles de cicatrices, d’hypertonie périnéale, de signes d’irritation, de sécheresse vaginale.
• poussée maximale (manœuvre de Valsalva) pour objectiver une descente de l’utérus très souvent responsable de dyspareunies profondes.
• recherche d’une incontinence pour en différencier le type : au cours des rapports sexuels (IUE), aux changements de position (instabilité détrusorienne) ou à l’orgasme (paroxysmes émotionnels pouvant être responsables de fuites urinaires).
• testing des muscles périnéaux, examen neurologique (étude de la sensibilité périnéale et réflexes bulbo-caverneux).
Evaluation psychosensorielle et psychosexuelle
Questionnaires de qualité de vie (Q.Q.V.)
• évaluer les problèmes émotionnels et relationnels : contexte de la vie sexuelle, estime de soi, image du corps et capacité de communication avec le partenaire.
• Il existe plusieurs types de questionnaires, la plupart en langue anglaise, deux questionnaires sont souvent utilisés :
- le GRISS (Golombok-Rust Inventory of Sexual Dysfunction) qui est remplit par la patiente et comprend 28 items portant sur l’anorgasmie, le vaginisme, l’abstinence, et l’absence de satisfaction.
- l’échelle BISF-W (Brief Index of Sexual Function for Women) questionnaire de 22 items qui porte sur l’intérêt, l’activité, la satisfaction et les préférences sexuelles.
Examen du status uro-gynécologique et examens complémentaires
• examen cytobactériologique.
• prélèvements uréthro-vaginaux avec recherche de mycoplasmes, chlamydia, herpès.
• bilan hormonal : taux de FSH, LH, prolactine, testostérone libre et oestradiol.
• étude du PH pour la lubrification vaginale.
Imagerie
• mesure du flux sanguin dans les organes génitaux. Les vitesses systoliques maximales et télédiastoliques clitoridiennes et vaginales peuvent être mesurées par échographie-doppler.
• en cas de pathologie associée, un bilan radiologique identique à celui demandé en cas d’incontinence urinaire, et /ou anale et /ou de prolapsus génito-urinaire.
Exploration urodynamique
• elle est utile pour apprécier l’étiopathogénie d’une incontinence urinaire au cours des rapports sexuels.
• elle peut permettre de distinguer les trois types d’incontinence évoqués au cours de l’interrogatoire.
Examens électrophysiologiques
• l’existence de troubles sensitifs et objectifs au niveau périnéal au cours des rapports sexuels et/ou la disparition du réflexe bulbo-caverneux est en faveur d’une neuropathie pudendale d’étirement.
• cette neuropathie est à confirmer par une électromyographie analytique et une recherche de la latence distale du nerf pudendal (dénervation).
III - Prise en charge
L’approche idéale, pour obtenir une guérison optimale dans la DSF qui concerne le corps et l’esprit, consiste en une approche multidisciplinaire avec des spécialistes ayant une connaissance approfondie de la sexualité, des interactions corps-esprit et de la physiologie périnéale.
1. Traitement Pharmacologique
→ L’anorgasmie féminine peut se traiter par :
• le sevrage de certains médicaments.
• la diminution de leur dose.
• ou encore leur remplacement par un agent d’une autre classe.
→ L’oestrogénothérapie substitutive (application locale) améliore la sensibilité clitoridienne, augmente la libido et diminue les phénomènes de sécheresse vaginale.
→ Les androgènes (méthyltestostérone) peuvent être proposés en cas de troubles de la lubrification et de dyspareunies et sont souvent associés avec les oestrogènes.
→ Les agents vasodilatateurs tels que les sildénafil et l’alprostadil semblent avoir des effets sur la circulation clitoridienne et la lubrification vaginale. Ils peuvent être recommandés chez la femme ménopausée présentant un trouble de l’excitation sexuelle.
→ D’autres médicaments, utilisés habituellement dans le traitement de la dysfonction érectile chez l’homme, sont en cours d’évaluation pour une utilisation chez la femme : L-Arginine, yohimbine, PGE1, pentholamine, apomorphine, …).
2. Traitement conservateur et rééducation
Rééducation comportementale - Conseils d’hygiène de vie
• l’ambiance, l’environnement, le local doivent permettre de diminuer le stress de la patiente. La confidentialité est essentielle et il est préférable que l’équipe traitante soit de sexe féminin.
• conseiller d’uriner avant les rapports sexuels en cas de syndrome d’urgence ou d’incontinence urinaire.
• sélectionner et modifier les positions qui peuvent être responsables soit de mictions impérieuses soit de dyspareunies.
• éviter les agents irritants, le chlore des piscines, la chaleur sèche, le port de certaines protections et traiter la mauvaise hygiène vulvaire et cutanée.
• éduquer la patiente sur la cavité pelvienne, la fonction périnéale et enseigner l’utilisation des tampons surtout en cas de dyspareunies.
Entraînement musculaire périnéal
• les muscles ischiocaverneux et bulbocaverneux sont étroitement liés aux bulbes vestibulaires et au clitoris; ils interviennent dans la réponse sexuelle.
• les muscles pubococcygiens contiennent des éléments sensitifs et moteurs de la réponse orgasmique (constricteurs du vagin), ils facilitent la vasocongestion clitoridienne.
• la contraction volontaire de ces muscles permet d’intensifier l’orgasme et répond à la rééducation.
Biofeedback
• rétrocontrôle qui permet une prise de conscience de la fonction périnéale.
• il améliore la qualité de la contraction volontaire dans le sens d’une augmentation de la force musculaire (relâchement périnéal) ou de diminution de l’intensité de la contraction (hypertonie).
Electrostimulation
• elle est utilisée pour la phase proprioceptive et en cas de faiblesse musculaire.
• la stimulation magnétique, en respectant l’intimité de la patiente (sujet habillé), semble une thérapeutique de choix chez ces patientes toujours angoissées et ayant une perturbation de l’image corporelle. Elle peut être proposée dans les premières séances de rééducation avant d’utiliser une sonde vaginale.
Autres techniques spécifiques à la rééducation sexologique
• étirements périnéaux, massage, manipulations tissulaires, training postural, utilisation de dilatateurs vaginaux, pratique répétée des principes de pénétration en cas de dyspareunies et surtout de vaginisme (doigt, tampon, applicateur, écarteur, spéculum).
• les traitements interventionnistes réduisent le stress émotionnel, renforcent l’image corporelle et redonnent l’estime de soi.
• ces approches sont multidisciplinaires et constituent la prise en charge idéale en portant à la fois sur le corps et l’esprit.
3. Traitement chirurgical
Il n‘existe pas de traitement chirurgical « spécifique » de la DSF en dehors de quelques interventions.
→ Colpopérinéorraphie avec myorraphie des élévateurs en cas de béance vulvaire ou de diastasis des élévateurs,
→ Réfection périnéale en cas de brides hymenéales, de séquelles de cicatrices douloureuses.
→ Soutènement sous uréthral par bandelette non résorbable en cas d’IUE sévère au cours des rapports sexuels.
→ Les divers gestes chirurgicaux et toutes les voies d’abord sont utilisables et peuvent être associés en cas de prolapsus (principalement l’hystéroptose).
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