I - Epidémiologie et physiopathologie
1. Prévalence et épidémiologie
→ On peut estimer la prévalence de :
• l’Incontinence Anale (IA), au gaz et/ou selles, à environ 10%.
Elle peut augmenter avec l'âge jusqu'à plus de 10 % chez les sujets issus de la population générale, pour avoisiner 50 % chez des patients vivant en institution.
→ L'incidence de la maladie chez les adultes varie, elle aussi, en fonction du sexe :
• elle est 9 fois plus fréquente chez les femmes de 45 ans que chez les hommes.
• les femmes de 65 ans sont exposées à un plus grand risque que les hommes en raison des lésions obstétricales.
→ Les sous-estimations de la prévalence sont courantes car de nombreux patients sont réticents à rapporter des symptômes d'incontinence ou à rechercher une aide.
L'IA augmente avec l'âge, l'invalidité à l'origine d'un alitement, la démence et le placement en établissement médicalisé.
→ L’association entre l’IA et l'anxiété, la tristesse, le pessimisme et la dégradation de l'estime de soi est fréquente. La dépression et la baisse de la libido, susceptibles de résulter d'une diminution de l'estime de soi, peuvent être des causes de dysfonctionnements sexuels.
→ 21% et 30% des cas sont des incontinences doubles : « IA + IUE » ou « IA + instabilité détrusorienne », ou incontinence double mixte « IA+IUE+instabilité détrusorienne ».
2. Physiopathologie
→ L'IA a été définie comme : "une émission involontaire ou inappropriée de fèces" ou comme une "émission incontrôlée récurrente de matières fécales pendant un mois au moins, chez un sujet dont le stade de développement correspond à l'âge de quatre ans au moins".
→ Elle peut être :
• passive : la fuite de selles se produit sans que la patiente en soit consciente,
• motrice : auquel cas, la patiente a conscience du besoin de déféquer, mais ne peut pas empêcher l'émission des selles.
→ Ses principales causes sont :
• manque de consistance des selles : colon irritable, entérite radique, abus de laxatifs,…
• diminution de la compliance rectale : résection basse, collagénoses, tumeurs du rectum…
• diminution de la sensibilité rectale : SEP, AVC, fécalome, encoprésie, psychotropes…
• altération du sphincter anal externe : fistule anale, déchirures, neuropathie pudendale…
II - Bilan et explorations fonctionnelles
Anamnèse
→ On recherche : la nature des selles, les épisodes d’IA, la présence de suintement, la fréquence des diarrhées, la présence de sang, de glaires et de douleurs ainsi que d’une IU et/ou d’un prolapsus car rarement évoqué par les patientes.
→ Les symptômes sont divers : petite souillure occasionnelle des sous-vêtements ou une perte de contrôle des gaz (incontinence mineure) ou l’émission fréquente et incontrôlable de selles (incontinence majeure).
→ Faire la différence entre :
• la notion de perception préalable du besoin exonérateur (incontinence active) plus en relation avec une déficience sphinctérienne externe et/ou des pressions rectales élevées;
• et l’absence de perception du besoin (incontinence passive) qui doit faire rechercher une vidange rectale incomplète ou une altération du sphincter interne.
Examen clinique
→ Réalisé sur le côté latéral gauche et/ou en position gynécologique, parfois accroupie. L’inspection apprécie la descente périnéale, un prolapsus hémorroïdaire ou rectal extériorisé, les cicatrices périnéales, et la béance anale.
→ Le toucher rectal renseigne sur le tonus, la commande et le testing du sphincter externe de l’anus (testing 0-3).
→ L’évaluation de la musculature périnéale doit être également réalisée (testing 0-5).
Questionnaires et Scores évaluant l’IA
→ Ils ne sont pas nombreux et les plus utilisés sont :
• les scores de Pescatori et de la Cleveland Clinic,
• ils permettent de préciser le type d’incontinence (gaz, liquide ou solide), la fréquence des épisodes (1/mois-1/ jour), le nombre de protections et le retentissement sur la vie sociale.
Imagerie
→ L’échographie endoanale :
• simple, rapide, non invasive,
• permet de diagnostiquer les ruptures du sphincter anal (interne et externe),
la dégénérescence primitive du sphincter interne et les anomalies anorectales,
• les brèches sont identifiées par une rupture de l’anneau hypoéchogène du sphincter interne ou des zones hypoéchogènes au niveau du sphincter externe.
→ La défécographie, dans l’IA, montre une béance du canal anal au repos et une ouverture de l’angle anorectal.
Manométrie ano-rectale
→ Etude fonctionnelle qui renseigne sur la qualité du sphincter anal avec mesure des pressions ainsi que des anomalies des réflexes anorectaux.
Examens électrophysiologiques
→ Plus de la moitié des patientes ayant une IA et une rupture sphinctérienne ont une neuropathie pudendale associée.
III - Prise en charge
1. Traitement conservateur et rééducation
Traitements médicamenteux - Conseils d’hygiène de vie
→ A prescrire uniquement en cas de diarrhée associée.
→ En cas de fécalome, il faut vider le colon et le rectum avec laxatifs osmotiques.
→ Les pratiques d’autorégulation sont essentielles :
• gestion adéquate des apports alimentaires,
• élimination des irritants,
• régulation intestinale.
→ La présence de selles molles est souvent associée à un sphincter faible d’où l’intérêt de compacter les selles.
→ Vérifier la vacuité de l’ampoule rectale : un fécalome peut justifier l’emploi de laxatifs, de suppositoires, de lavements.
Rééducation périnéale
→ Digitale ou manuelle pour la prise de conscience de la contraction avec technique de facilitation (stretch reflex).
→ Indiquée dans l’IA d’origine sphinctérienne et non d’origine neurologique.
→ Peut être prescrite en post-opératoire si persistance d’une IA.
Biofeedback
→ Il existe des réflexes d’inhibition rectale et leur développement, par des techniques de BFB, permet d’apporter un délai de sécurité suffisant pour atteindre les toilettes.
→ Ces techniques comprennent des exercices utilisant la réponse sphinctérienne à la distension rectale provoquée.
→ On associe également les techniques d’éducation de verrouillage périnéal à l’effort.
Electrostimulation
→ Pratiquée avec des électrodes de surface ou des sondes endoanales.
→ Les courants utilisés sont biphasiques (35 et 100 Hz).
→ Les neuropathies seraient une cause d’échec de la rééducation par électrostimulation en freinant la réinnervation.
→ Dans le cas de périnées acontractiles, quelques séances peuvent être proposées.
→ Dans les cas de contre-indications anatomiques (fissures, abcès, déchirures, hémorroïdes) et/ou psychologiques (culturel, sociologique) la stimulation magnétique extracorporelle est recommandée (absence de sonde, sujet habillé).
2.Traitement chirurgical
→ Sphinctéroplasties inter-sphinctérienne (post-anal repair) avec reconstitution de l’angle anorectal.
→ Rectopexie en cas de prolapsus rectal extériorisé associé à une incontinence anale.
→ Réparation de la sangle puborectale proposée lorsqu’il existe une ouverture de l’angle anorectal.
→ Graciloplastie électrostimulée avec transfert du gracilis (droit interne) autour du canal anal et électrostimulation pour activer les fibres toniques non fatigables de type I.
→ Neuromodulation sacrée également proposée dans certaines incontinences anales actives (avec impériosité) et rebelles.
→ Sphincter artificiel anal (incontinence sévère) afin que le patient retrouve un contrôle actif et volontaire des ses émissions fécales. La manchette sphinctérienne est implantée à la partie haute du canal anal. L’exonération est déclenchée de manière volontaire par le patient.
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