I - Epidémiologie et physiopathologie
1. Prévalence et Epidémiologie
La prévalence de l’incontinence urinaire (IU) dans la population féminine montre :
• une augmentation de 20% - 30% dans la population jeune active,
• qu’elle est de 10% chez la femme jeune nullipare,
• et passe à 30% chez la femme nullipare sportive,
• un pic plus élevé dans l’âge moyen de 40% - 50%,
• une augmentation progressive avec l’âge de 40% - 60%.
En milieu institutionnel, 40% des patientes ont une IU permanente et 45% une IU occasionnelle.
2. Physiopathologie
Il existe plusieurs types d’incontinence urinaire :
IU à l’effort (IUE)
• perte involontaire d’urine lors d’efforts tels qu’éternuements, toux, sauts, soulèvements de charges et non précédée de sensations de besoin,
• elle est provoquée par une augmentation brutale de la pression intra-abdominale,
• il existe une IUE par hypermobilité urétrale et/ou par incompétence sphinctérienne.
IU par impériosité ou urgenturie
• désir soudain, impérieux et irrépressible d’uriner même une faible quantité d’urine,
• elle est en rapport avec une contraction non inhibée vésicale,
• certains paroxysmes émotionnels (fou rire, peur, orgasme), de même que certaines affections neurologiques, peuvent être responsables de fuites urinaires.
IU mixte
• caractérisée par l’association IUE + IU par impériosité,
• les deux forces d’expulsion (hyperpression et contraction non inhibée) peuvent excéder les forces de retenue,
• il est fréquent d’observer une pollakiurie dite de sécurité ou d’évitement qui masque une IUE.
IU par regorgement
• perte involontaire d’urine par rétention, secondaire à un défaut de contractilité du détrusor ou à une obstruction de la voie excrétrice,
• la perte d’urine se produit quand la pression vésicale devient supérieure à la résistance uréthrale.
IU par instabilité uréthrale
• concept purement urodynamique,
• cliniquement, elle se présente par une pollakiurie majeure et des besoins urgents très distaux survenant surtout en fin de journée.
L’IU est multifactorielle et peut-être provoquée principalement par les :
traumatismes obstétricaux, certaines interventions chirurgicales génito-urinaires, l’hérédité, la ménopause, certains médicaments, les troubles neurologiques, les activités sportives, etc.…
II - Bilan et explorations fonctionnelles
Anamnèse
• un interrogatoire complet, ordonné porte sur les symptômes liés aux troubles du bas appareil urinaire, les antécédents obstétricaux et chirurgicaux, la prise de médicaments, et la symptomatologie ano-rectale et sexuelle associées.
Calendrier mictionnel sur 24 à 72 heures
• ce catalogue collige les horaires, volume et nombre de fuites et mictions, les circonstances d’apparition et la nécessité de garnitures.
Pad tests ou tests de l’incontinence
• le test de la pesée de la couche permet une mesure objective et quantifiable de la perte d’urine au cours d’épreuves normalisées,
• il varie de 20 min à 24 heures.
Examen clinique
• il est nécessaire d’objectiver une IUE au cours d’un examen
• il peut comprendre : tests de Bonney et Ulmsten (tests de l’incontinence), mise en évidence d’un prolapsus, évaluation des muscles périnéaux, examen neurologique.
Scores de l’incontinence et Questionnaires de qualité de vie (Q.Q.V.)
• ils permettent un meilleur diagnostic et un suivi thérapeutique,
• certains évaluent uniquement l’IU, d’autres, l’impact de l’IU sur la qualité de vie et certains les symptômes de qualité de vie,
• 2 questionnaires sont disponibles en français :
→ l’échelle Ditrovie (retentissement à partir de symptômes de pollakiurie, urgences, IU par impériosité),
→ questionnaire Contille (identique mais avec symptômes d’IUE)
Examens du status uro-gynécologique
• ils comprennent l’examen cytobactériologique, les prélèvements uréthro-vaginaux et l’étude du résidu post-mictionnel.
Imagerie
• elle comprend : l’échographie vésico-rénale, l’échographie introitale, la cystographie, le colpocystogramme (recherche des éléments prolabés associés).
• elle mesure des distances et des angles en poussée et en retenue.
• sur le plan vésical, l’IRM dynamique montre les masses pelviennes, la ptose de certains organes, et également les muscles élévateurs de l’anus.
Uréthrocystoscopie
• elle permet d’exclure tout corps étranger ou toute tumeur dans l’appareil urinaire,
• elle est indiquée dans les douleurs vésicales ou en cas de lésions chirurgicales.
Exploration urodynamique
• elle est utile pour apprécier l’étiopathogénie et toujours demandée avant une intervention chirurgicale,
• elle renseigne sur l’équilibre vésico-sphinctérien pendant la phase de remplissage et pendant la phase de miction.
• elle comprend une débitmétrie (représentation graphique de la miction), une cystomanométrie (mesure des pressions au cours du remplissage), une urétromanométrie (pression de clôture urétrale), une mesure de la pression du point de fuite (VLPP) et une étude pression/débit (mesure de la débitmétrie et de la pression vésicale).
Examens électrophysiologiques
• ces tests (électrode-aiguil et étude de la latence distale du nerf pudendal) permettent la mise en évidence d’une neuropathie ou dénervation.
III – Prise en charge
1. Traitement médical
→ Les perturbations des fonctions de remplissage, et/ou de stockage des urines, peuvent être améliorées par des agents agissant sur le détrusor, le col vésical et le sphincter :
• les alpha-stimulants et les oestrogènes renforcent l’activité sphinctérienne,
• les anticholinergiques diminuent l’hyperactivité détrusorienne.
→ Il s’agit de classes thérapeutiques pouvant augmenter ou diminuer la contraction vésicale,
et/ou le tonus uréthral.
→ Ces médicaments sont prescrits par le médecin traitant de la patiente.
2.Traitement conservateur et rééducation
Rééducation comportementale
Elle repose sur la prise de conscience du schéma corporel et de la modification des habitudes mictionnelles de la patiente.
La patiente «ré-apprend» à inhiber une contraction vésicale.
La modification du rythme de la diurèse est à prendre en considération.
Conseils d’hygiène de vie
La modification des comportements et des habitudes alimentaires peut représenter une option thérapeutique pour les patientes souffrant d’IU par impériosité.
Entraînement musculaire périnéal
Il dépend des données anatomiques, du type d’incontinence et du testing et repose sur le travail manuel intra-vaginal en modifiant la position, la durée et l’intensité des contractions volontaires.
Il est possible d’y associer toute gymnastique pelvi-périnéale ou l’utilisation de cônes.
Biofeedback
Rétrocontrôle qui permet une prise de conscience de la fonction périnéale ou vésico-sphinctérienne.
Il repose sur l’intégration du réflexe inhibiteur périnéo-détrusorien (IU par impériosité) et l’apprentissage du verrouillage périnéal avant l’effort (IUE).
Electrostimulation
Elle est utilisée pour la phase proprioceptive, la diminution des contractions non inhibées vésicales ainsi que le renforcement du mécanisme sphinctérien uréthral.
Les courants biphasiques sont appliqués par voie endocavitaire (sondes) ou extracorporelle (magnétique).
Aides à la continence
Des solutions palliatives grâce aux protections absorbantes peuvent être proposées aux patientes incontinentes en post opératoire, grabataires ou en cours de rééducation.
Obturateurs urétraux
Les obturateurs uréthraux sont proposés pour une IUE intermittente (femmes sportives).
Injections péri-urétrales
Elles augmentent la résistance de l’urètre à l’écoulement des urines.
Les matériaux utilisés sont le collagène, la graisse et le silicone.
Les macroplasties semblent les plus efficaces.
3.Traitement chirurgical
→ de l’incontinence urinaire à l’effort
Colpo-suspension par voie abdominale de type Burch reste la plus classique mais près de 100 techniques chirurgicales ont été décrites.
Soutènement sous urétral par bandelette non résorbable notamment de polypropylène La bandelette se présente sous la forme d’une bande d’un mono-filament tricoté ou multi filaments de polypropylène. Cette petite bande s’apparente à une bande de tissus qui se fie, s’agrippe dans les tissus.
La technique avec bandelette de polypropylène bénéficie de plus de onze années de recul et de plus de 500 publications scientifiques.
La sécurité et l’efficacité du TVT® ont été évalués par l’ANAES en 2002.
Cette technique s’est progressivement imposée comme une référence dans le domaine.
→ Deux voies d’abord sont aujourd’hui décrites dans la littérature :
la voie rétro-pubienne par voie ascendante : la bandelette est placée de haut en bas (type TVT®).
la voie rétro-pubienne par voie descendante : la bandelette est placée de bas en haut (type SPARC II®),
la voie trans-obturatrice : la bandelette passe de « dedans en dehors », du vagin vers le trou obturateur (type TVTO® ou TOT®), ou de dehors en dedans (type Obtape®, Monarc®)
La pose d’une bandelette est placée sous l’urètre (voie naturelle) sous anesthésie locale, ou générale et la durée de l’hospitalisation varie selon les pratiques du chirurgien et les souhaits de la patiente variant de l’ordre de 24 à 48 heures.
Avec plus de 1 million de bandelettes implantées dans le monde et les résultats que l’on connaît (morbidité faible, taux de guérison proche de près de 85% et stable dans le temps) la technique de soutènement sous urétrale
Actuellement plus de 15 bandelettes sont commercialisées en France.
Injections sous-muqueuse : Téflon, silicone, dérivés de l’acide hyaluronique/microbilles de dextranomère ?
Ces techniques sont moins invasives mais de courte durée d’efficacité.
Effets indésirables du silicone et téflon et manque de recul sur l’acide hyaluronique.
Sphincter urinaire artificiel Il permet l’occlusion de l’urètre et son ouverture pour la miction.
Ce dispositif hydraulique se compose d’une manchette, d’une pompe et d’un réservoir.
→ de l’incontinence urinaire par urgenturie
Neuromodulation sacrée
La neuromodulation des racines sacrées est proposée pour l’IU par impériosité réfractaire au traitement médicamenteux.
Elle intervient par la stimulation des fibres afférentes qui entraînent un réflexe d’inhibition vésicale.
Entérocystoplastie ou agrandissement vésical
Elle permet de diminuer les pressions au sein de l’arbre urinaire.
Elle peut se faire avec un patch intestinal ou par entérocystoplastie.
La miction est obtenue par poussée abdominale ou par auto-sondage intermittent.
Autres techniques de dénervation ou de remplacement
Il s’agit de techniques qui s’adressent à des cas complexes, le plus souvent neurologiques.
Parmi celles-ci : cytolyse, transsection vésicale, exérèse et reconstruction. |
