I - Epidémiologie et physiopathologie
1. Prévalence et épidémiologie
→ La constipation est l’une des plaintes digestives la plus fréquente.
→ La constipation peut être est une émission de selles dures ou rares, également d’efforts de défécation excessifs ou de selles trop peu importantes.
→ On distingue :
• une forme dite de transit par trouble de la progression colique;
• une forme dite terminale ou dyschésie par trouble de l’évacuation.
→ Elle est définie comme :
• l'émission de selles moins de trois fois par semaine chez les femmes, cinq fois par semaine chez les hommes;
• un effort de défécation, avec difficulté à émettre au moins une selle molle sans effort par jour;
• la norme généralement admise pour la fréquence de l’exonération intestinale, va de trois fois par jour à trois fois par semaine.
→ Les symptômes, les plus fréquemment associés à la constipation, sont :
• la sensation d'avoir à forcer pour déféquer;
• les douleurs abdominales;
• les ballonnements;
• l'insatisfaction ou la sensation d'évacuation rectale incomplète après être allé à la selle.
2. Physiopathologie
→ La constipation est un symptôme de maladie organique de l'appareil digestif.
→ Elle peut résulter de facteurs endocriniens, de maladies systémiques, de facteurs psychologiques et de maladies neurologiques.
→ Trois grandes catégories de troubles provoquent une constipation :
• des facteurs systémiques affectant la fonction colique et rectale normale;
• des facteurs primaires coliques et ano-rectaux;
• des facteurs psychologiques.
→ Les causes classiques à rechercher systématiquement sont :
• le cancer anal ou recto-sigmoïdien;
• le fécalome;
• les sténoses anorectales (lésions inflammatoires, ischémiques, radiques, post-opératoires).
→ Les médicaments fréquemment associés à la constipation sont :
• les anticholinergiques;
• les antidépresseurs;
• les bêta-bloquants;
• les inhibiteurs calciques;
• les diurétiques et les phénothiazines;
• ceux destinés à traiter les maladies psychiatriques peuvent aussi contribuer à la constipation.
→ D’autres facteurs sont impliqués dans la constipation tels que :
• l'hypothyroïdie;
• le diabète;
• l’hypercalcémie;
• les maladies induisant des altérations structurelles telles que la sclérodermie et l'amylose;
• toute neuropathie qui affecte l’innervation pelvienne (syndrome de la queue de cheval, méningocèle, SEP, slérose latérale amyotrophique…);
• l’anisme (dyssynergie ano-rectale, asynchronisme abdomino-périnéal) est un trouble moteur caractérisé par une contraction paradoxale ou une incapacité à relâcher le sphincter externe et le puborectal lors de la défécation.
II - Bilan et explorations fonctionnelles
Anamnèse
→ Recherche d’antécédents obstétricaux, de la prise de médicaments, du contexte psychologique de ces patients dont le vécu et le mode de vie sont parfois difficiles.
→ Devant une constipation, l’interrogatoire permettra : de différencier le nombre quotidien de selles, leur consistance, l’horaire de défécation, les saignements associés, les douleurs, et les autres troubles périnéaux.
→ La dyschésie est une exonération difficile avec des efforts importants de poussée, des manœuvres digitales et une sensation d’évacuation incomplète.
→ Préciser l’importance des manœuvres digitales (contre-appui manuel, contre-appui intravaginal).
Examen clinique
→ Examen de l’abdomen (météorismes, fosse iliaque gauche).
→ Le toucher rectal notera l’existence de la vacuité ou non de l’ampoule rectale, précisera les limites d’une rectocèle, la présence d’une masse, de sang.
→ On recherchera : une béance anale, un prolapsus muco-hémorroïdaire, des marisques, une ballonnisation périnéale.
→ On notera le tonus du canal anal ainsi que sa longueur, son calibre, le tonus de repos ainsi que la qualité de la contraction sphinctérienne.
→ Le toucher bidigital permet de palper une entérocèle.
Questionnaires et Scores de symptôme ano-rectaux
→ Le questionnaire de Birmingham (« Bowel and Urinary Symsptoms Questionnaire ») qui comporte 22 questions, apprécie également la symptomatologie ano-rectale ainsi que les symptômes urinaires.
Examens complémentaires
Imagerie
→ Recherche d’une constipation de transit par un bilan biologique (kaliémie, calcémie, glycémie, hormones thyroïdiennes) et un temps de transit colique par marqueurs radio-opaques. Le transit par marqueurs permet de distinguer l’origine haute (colique) et basse (ano-rectale).
→ Pratique d’un lavement baryté et/ou une coloscopie afin d’écarter un obstacle.
→ Réalisation d’une anuscopie pour apprécier le réseau hémorroïdaire et déceler un prolapsus rectal interne.
→ Une rectoscopie permettra de visualiser un ulcère solitaire du rectum.
→ Une défécographie explorera les troubles de l’évacuation avec mise en évidence d’une fermeture de l’angle anorectal, une diminution de la vitesse d’évacuation rectale, une descente périnéale et la qualité de la vidange rectale.
→ L’imagerie par résonance magnétique permettra l’exploration conjointe de la fonction urinaire et anale en réalisant une colpo-cystodéfécographie. Elle permet l’étude de la statique pelvienne postérieure (rectocèle, entérocèle) avec étude dynamique de la miction et de la défécation.
Manométrie ano-rectale
→ Afin d’exclure une maladie de Hirschprung, en particulier chez l’enfant (absence de réflexe recto-anal inhibiteur).
→ Elle est utile dans l’évaluation de l’anisme, de l’hypertonie anale et des troubles de la sensation rectale et de la compliance.
Examens électrophysiologiques
→ La mesures des latences du nerf pudendal permet de mettre en évidence une neuropathie pudendale chez les patients constipés chroniques. Cette neuropathie est souvent la conséquence d’efforts de poussée et/ou d’accouchements traumatiques.
III - Prise en charge
1. Traitement conservateur et rééducation
Mesures hygiéno-diététiques
→ Il est possible de diminuer les troubles anorectaux en modifiant la gestion des apports alimentaires, et la régulation intestinale.
→ On doit conseiller :
• une exonération à heure fixe;
• un régime alimentaire équilibré (ajout de fibres);
• l’augmentation des apports hydriques;
• la mise en place d’un calendrier des selles;
• de diminuer la poussée abdominale pour évacuer les selles;
• d’augmenter l’activité physique;
• d’éviter l’utilisation quotidienne de laxatifs, de même que certains médicaments.
Traitements médicamenteux
→ Prescrire en cas de rectum plein :
• micro-lavement quotidien pendant 7 jours et/ou suppositoire type glycérine;
• puis des laxatifs osmotiques type lactulose ou dérivés PEG.
→ Prescrire en cas de douleurs abdominales associées :
• des prokinétiques par cures de 2-3 semaines;
• des spasmolytiques pendant 1-3 jours.
Rééducation de la constipation
→ Elle repose sur plusieurs objectifs :
• l’acquisition de la relaxation des muscles striés du canal anal lors de la défécation;
• la diminution des efforts de poussée;
• la rééducation des propriétés rectales;
• l’approche comportementale.
Biofeedback
→ Il est possible d’améliorer le seuil de perception consciente, grâce au ballonnet intrarectal gonflé. On rééduque la sensibilité en effectuant des insufflations successives à volumes décroissants.
→ Le BFB peut :
• aider à obtenir une meilleure exonération, en traitant les éventuels asynchronismes rectosphinctériens et en apprenant à diriger la poussée abdominale;
• être considéré comme la technique de choix de la dyssynergie rectosphinctérienne striée (voir même de l’hypertonie du canal anal) avec, soit absence de relaxation, soit contraction paradoxale.
Manœuvres d’aide à la défécation et autres techniques ano-rectales
→ Le piston diaphragmatique inspiratoire et la poussée correcte en expiration résistée sont des techniques apprises au cours des séances avec un thérapeute et poursuivies par le patient à domicile.
→ Les techniques de « contracté-relâché » aident à la rééducation de l’hypertonie du canal anal. Des massages d’étirement peuvent y être associés.
→ En cas de constipation d’origine rectale, le recours à un ballonnet gonflé s’effectue sur un rectum vide et repose sur des insufflations brèves à volume décroissant pour réapprentissage de la sensibilité rectale. Les séances durent entre 10 et 15 minutes et sont en général au nombre de 6.
→ La rééducation peut être indiquée dans les troubles de la statique rectale de premier degré pour éviter l’aggravation et diminuer l’inconfort. Elle vise alors à diminuer les efforts de poussée et à lutter contre la dyssynergie rectosphinctérienne lisse et striée.
Prise en charge psychologique
→ De multiples aspects sont à prendre en compte :
• il existe souvent une note obsessionnelle à laquelle s’associent des troubles psychologiques ou du comportement avec un probable retentissement sexuel;
• les patients avec un colon irritable sont souvent stressés et dépressifs;
• l’anisme, lui, peut cacher des antécédents d’abus sexuel.
→ Tout traitement rééducatif doit donc associer une prise en charge psychologique (sophrologie, relaxation,…) et/ou multidisciplinaire avec des contacts réguliers entre rééducateur et psychothérapeute.
2. Traitement chirurgical
→ de l’anisme
• section partielle du puborectal
• myomectomie du sphincter interne
→ de la rectocèle
• colpopérinéorraphie par voie endorectale (intervention de Sullivan modifiée) avec plicature de la muqueuse rectale antérieure;
• plicature double transversale et de haut en bas (intervention de Kubchandani);
• plicature de la rectocèle avec myorraphie des élévateurs par voie périnéale (intervention de Lehur).
|
